頼れる味方「高額療養費制度」と「医療保険」の関係

                 

執筆:井上雅夫/更新:2020年10月08日

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素晴らしい制度があるのに、医療保険は必要なの?

医療保険やがん保険を検討する際に、押さえておきたいポイントのひとつが健康保険の高額療養費制度です。

通常、病院での医療費の自己負担は健康保険の範囲内なら3割負担です。

しかし、もし高額な医療費がかかった場合には、3割の自己負担額には上限があり、収入に応じて定められた金額(約4万円~約25万円程度)で済むことになっています。

たとえば、年収500万円の人が入院・治療・手術等で100万円の医療費がかかったなら、自己負担は3割の30万円ではなく、約8万円強で済みます。これが高額療養費制度という「素晴らしく便利でありがたい公的制度」の効果です。

しかし、それにもかかわらず保険会社はなぜ積極的に医療保険をすすめるのでしょうか?

一般に医療保険をすすめられる理由は、次のようなことです。

  • 差額ベッドが多額になります。
  • 食事費が自己負担になりました。
  • 家族の交通費や日用品がかかります。

どれも説得力はいまひとつですね。差額ベッドは調整が可能だし、食費は入院しなくてもかかるし、その他の費用は遠隔地でなければさほどでもありません。

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高額療養費制度は改定により負担が増加

高額療養費制度は、改定により2015年から上位所得者の自己負担額が増加することになりました。

改定の前後による自己負担限度額は以下の通りです。(協会けんぽWEBサイトより)

<改定前>2014年までの高額療養費制度の自己負担限度額(70歳未満)

所得区分 自己負担限度額(1ヵ月)
標準報酬月額
53万円以上
150,000円
+(総医療費-500,000円)×1%
一般 80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
低所得者
(住民税非課税者)
35,400円

※年間4回目以降の金額は省略

<改定後>2015年からの高額療養費制度の自己負担限度額(70歳未満)

所得区分 自己負担限度額(1ヵ月)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額
53万~79万円
167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額
28万~50万円
80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
低所得者
(住民税非課税者)
35,400円

※年間4回目以降の金額は省略

これまでは3つだった所得区分が細分化され5つになりました。それにともない、標準報酬月額53万円以上の方の自己負担限度額が引き上げられました。

今回の自己負担額の引き上げは上位所得者のみですが、医療費の赤字が続いていくと、今後は一般の所得者の自己負担額も引き上げられる可能性があります。このような制度改定のゆくえにも対応できるように考えおく必要があります

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医療保険加入のもうひとつの意義

以下に3つの例をご紹介します。

①がん治療は通院治療が増えてきています。がんの摘出手術後は、通院による抗がん剤治療やホルモン療法等が行われます。抗がん剤やホルモン療法は多岐にわたりますが、一回5,000円~30,000円くらいで月2~4回の実施を続けるなら、かなりの負担になります。これは健康保険がきかないので全額自己負担です。

②最新の手術で、がんは瞬時に治ることさえあります。代表的な先進医療技術として、転移していないがんの治療に極めて効果的とされる陽子線治療や重粒子線治療がありますが、これは全額自己負担で約300万円かかります。国内のごく限られた病院で実施可能ですが、これによって多くの方が健康を取り戻しています。

③がん治療以外の先進医療もたくさんあります。平成16年にスタートした先進医療は、当初たった6種類だったのが現在は約80種類まで増えています。

その中には、がん治療以外にも利便性の高い技術があります。たとえば、高齢者がなる白内障の多焦点レンズです。最高レベルのレンズは片目で45万円くらいかかりますが、先進医療特約に入っていれば躊躇することなく選ぶことができるのではないでしょうか?

これら①~③のような治療に備えるなら、通院治療や抗がん剤治療、先進医療に対応したがん保険に加入しておく必要があります。先進医療特約の保険料は月額100円前後です。

ただし現在、先進医療特約はそれのみでは加入できる保険会社はありません。医療保険またはがん保険の特約として加入する必要があります。(がん保険の場合は、がん関連の先進医療だけが対象になります)

つまり、現状はここに医療保険のもうひとつの意義があるといえます。

医療保険やがん保険が前提ではない先進医療保険、という単品の商品があればきっと売れると思うのは筆者だけでしょうか?

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まとめ

高額療養費制度と医療保険とは果たす役割が違う、ということができます。

高額療養費制度は病気をした際に、保険診療の自己負担額が大きくなりすぎるのを軽減するものです。病気の治療や入院にかかわる費用の自己負担は3割ですが、さらにその上限額が決められているのです。世界に冠たる、誇るべき日本の社会保障制度です!

一方、医療保険は保険診療外の費用(先進医療など健保対象外の医療費や、差額ベッド・入院関連費用)に備えるものといえるでしょう。

医療保険は、もともと病気で入院時にかかる自己負担費用をカバーするものだったので、いまでも「入院日額」を気にする人が多いのですが、最近では入院が短期化し、むしろ通院治療や先進医療、がん治療で医師から提案される保険外治療の負担増を保障する役割へと変化していることもおさえておきましょう。

執筆者プロフィール

井上雅夫

住宅メーカーに30年いた経験を生かし、相談者の家計とローン、教育や将来について、分かりやすく親切なアドバイスを心掛ける。グッドヒル・プランニング代表。CFP・ローンアドバイザー・宅建主任。

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