高額療養費制度で、医療費負担は軽くなるのですか?

                 

高額療養費制度により、一般の方であれば大抵の場合、1ヵ月の自己負担額は約8~9万円でおさまります。

高額療養費制度

高額療養費制度とは

入院などで医療費の自己負担額が高額となった場合に、1ヵ月(月の1日~末日まで)の自己負担額について、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される制度です。

ただし、入院時の差額ベッド代や食事代、保険適用外の診療費などは、上記自己負担額に含まれません。

高額療養費の自己負担限度額

医療費の自己負担限度額は、年齢や所得に応じて以下の計算式により算出されます。

高額療養費の自己負担限度額に達しない場合でも、同一月内に同一世帯で、21,000円以上の自己負担が複数ある時は、それらを合算した額が自己負担限度額を超えると、高額療養費の申請ができます(世帯合算)。

また、同じ人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかって、それぞれ21,000円以上の自己負担がある場合も同様に合算して計算できます。

同一世帯で1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは自己負担限度額が軽減されます(多数該当)。

70歳未満の方(70歳以上の方は違う基準となります)

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当の場合の限度額
(区分ア)
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(医療費注1-842,000円)×1% 140,100円
(区分イ)
標準報酬月額53万~79万円
167,400円+(医療費注1-558,000円)×1% 93,000円
(区分ウ)
標準報酬月額28万~50万円
80,100円+(医療費注1-267,000円)×1% 44,400円
(区分エ)
標準報酬月額26万円以下
57,600円 44,400円
(区分オ)
住民税非課税者
35,400円 24,600円

注1)3割の自己負担分ではなく総額(健康保険適用前の医療費)

例えば、医療費の自己負担額が30万円(総額100万円)の場合(区分ウの所得として)は、

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% = 87,430円

高額療養費の申請により、212,570円が戻ってきて、実際の負担額は87,430円ですみます。

しかし、高額療養費の計算は月単位なので、入院による医療費の自己負担額が12万円(総額40万円)であった場合でも、入院期間が月をまたいでいて、各月ごとの自己負担額が7万円、5万円となった場合は、高額療養費の対象となりません。

高額療養費の現物給付

高額療養費は、1ヵ月の自己負担額が限度額を超えた場合に、保険者に申請して払い戻しを受けます。

入院などで1ヵ月の自己負担額が限度額を超えそうな場合には、事前に申請することで、病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることもできます。

なかなか聞けない「高額療養費」

  • 高額医療費は大変ありがたい制度です。医療費が100万円の場合でも、実際の負担は9万円程度ですむのですから!でも、これで安心ということではありません。

  • えっ?どうしてですか?

  • 例えば、入院に伴う差額ベッド代や世話してくれる家族の交通費、諸雑費などお金はいくらでもかかります。また長期入院だと、給料が減ってしまうこともありえます。

  • 結局どれくらいのお金を用意しておけばいいのですか?

  • いろいろな費用をどこまで保険で用意すべきかは、各人の考え方や経済状態によって変わってきます。したがって、ライフプランニングからしっかりとアドバイスしてくれるFPに相談するのが最適です。保険マンモスでも専門のFPが無料で相談に乗ってくれます。

※掲載内容は、2015年1月時点の情報に基づくものです。制度変更等により内容が変更となる場合があります。

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